全科医生（医务室）

1. 综合评估：
1.1审核入住申请人的健康状况证明材料；
1.2开展入住前评估，出具评估小结；
1.3开展入住后综合评估及家庭责任医生首拜访；
1.4开展定期评估和即时评估；
1.5 根据对住户健康状况的判断，向个案管理师提案，申请即时评估。
2. 健康档案管理：
2.1为居民建立个人健康档案，包括电子和纸质档案；
2.2维护和更新电子健康档案的信息；
2.3督导纸质健康档案的维护与管理；
2.4根据健康档案信息，进行居民健康数据的个体及群体性趋势分析。
3. 制定居民的医疗服务方案：通过健康评估分析、风险预警，针对性地出具包括就医、用药、慢病、康复、营养在内的健康服务方案及健康风险提示，并协助个案管理师出具关于生活方式建议、营养计划、运动计划、康复计划、保健计划等专业建议。
4. 健康指导：通过电话或访视等方式为住户提供健康咨询和指导，掌握住户健康状况变化情况，进行健康预警，记录健康指导信息，并共享给个案管理师，应社区需求参与家属的即时沟通。
5. 多学科个案讨论会议：参与多学科团队会议，根据评估情况和日常健康信息监测提供医疗专业建议，并应社区需求参与服务方案更新或转业态的家属沟通等。
6. 健康教育：定期向居民开展养生、疾病预防、健康生活方式指导等健康咨询与讲座，提供包括健康、运动、膳食、心理、康复、就医等方面知识的内容。
7. 社区内部培训：定期向社区服务团队提供医疗相关知识的专业培训，促进社区多专业服务团队融合及成长。