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医院暗战医保限制医保处境尴尬

来源:中国健康界
http://www.cn-healthcare.com/news/yigai/2013-01-25/content_417655.html 中国健康界-医改进行时
日期:2013-01-25

一则“医院 为拿医保金,强行让危重病人出院致其死亡”的微博近日在网络上被大量转发和评论,而讨论核心则关于当前的医保限制

这条微博的作者是中科院广州地球化学研究所在读博士生龚晓峰,他告诉《第一财经日报》记者,其母雷素清从广州某三甲医院出院后不超过62小时突发高烧,几天后病逝。龚晓峰认为,医院在有病床闲置的情况下坚持让其母出院,主要原因是医保政策的限制。

而该医院则对本报记者回应称,患者出院是因为达到了出院标准,与医保无关。

在此背后,则是截至昨日晚9点,龚晓峰这条微博之下6000多条的转发和1900多条的评论,众网友纷纷回复身边人有过类似经历,其中更不乏医生的“吐槽”,称隔壁邻居一年多内被迫转了十几次院,每家医院都只住了半多个月时间。

针对上述冲突,本报记者就所谓“医保限制”进行调查发现,除了类似案例时常出现在报端之外,现实中也的确存在着“医保限制”,这也是一场医院与医保基金的暗战,而暗战结果是否应由病人埋单,更值得商榷。

“医保限制”

医保病人遭歧视,危重的医保病人“被出院”,医保病人在几所医院间频繁被转……这些事件中都有一个共同的关键词,就是医保,追溯“医保限制”,也要从这里说起。

资料显示,中国现行的医疗保险制度,分为国家机关、事业单位实行的公费医疗制度,以及企业实行的劳保医疗制度,而相应的医疗保险基金,费用则由用人单位和个人共同缴纳,而支付则由医疗保险机构来完成,以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。

南方医科大学人文管理学院卫生管理系教授陈立明对本报记者介绍说,目前在我国,大部分城市的医保结算都是采取以“平均定额结算”为主的结算方式,辅之以按单病种结算、按服务项目结算等多种其他形式。这个结算方式是理解目前存在所谓“医保限制”的关键。

以广州为例,据2009年3月印发的《广州市社会医疗保险费用结算办法》(下称《结算办法》),平均费用定(限)额结算标准是市劳动保障部门根据基金的收支情况,参考本市定点医疗机构在1个社会保险年度内,参保人就医发生的普通疾病住院基本医疗费用或单病种医疗费用总额,用相应的就医人次、床日等指标进行总体衡量平均后,拟定并与定点医疗机构协商确定的一个平均结算费用定(限)额值。

广州市人力资源和社会保障局(下称“人社局”)医保处一位不愿透露姓名的官员对本报记者表示,在广州,这个定额数值在1万元左右,与广州市医保局签订服务协议的医院数量大概在660家,其中三级医院63家,二级医院90家,一级及未定级医院505家,每家医院的定额又因具体情况稍有不同。

根据我国目前的政策,在医保定额范围内,病人发生的医疗费用由医保基金承担,而超出的部分则要由医院自己承担,“医保限制”的根源由此而来。

广州某三甲医院的人士告诉本报记者,政府拨款很少,大部分医院都是自负盈亏,如果治疗医保病人要医院自己贴钱,这是不现实的。所以医院会控制医保病人的数量,并会对病人有所选择。

本报记者查阅《结算办法》发现,如果医院的年度人次平均费高于平均定额的,超支部分在115%范围内,医保管理机构将根据考核情况给予医院超支部分50%~70%不等的补偿,而超支在115%范围以外的,则全部由医院自己承担。

也就是说,医院如果超支不多,经过考核,成绩优良的可以获得最多70%的补偿。这也意味着,就算医院表现非常好,一旦超支,至少30%的部分是要自己来承担的。

而这个考核标准看起来也并不容易,对年度参保人的总体自费率、大额医疗费用评审和随机抽查病例评审等都有较高的要求。

[作者:中国健康界    编辑:老老范]